Urgensi Kelengkapan Rekam Medis Pada Pelayanan Hemodialisis Untuk Mencegah Tuntutan Malapraktik Medis

Oleh: dr. Rhama Patria Bharata - Tim Medis PT Masa Cipta Husada

Hemodialisis merupakan salah satu pelayanan medis beresiko tinggi yang dapat dilakukan baik pada pasien dengan kondisi stabil (dialisis kronis) maupun kondisi akut. Sebagai pelayanan medik beresiko tinggi, tentu ada banyak kemungkinan bisa terjadi selama terapi dialisis berlangsung maupun setelah pasien selesai menjalani terapi dialisis. Dokumentasi pelayanan pada berkas rekam medis sangat penting sebagai media komunikasi antar petugas kesehatan mengenai kondisi pasien, serta dapat menjadi bukti yang sah secara hukum jika terdapat kasus litigasi seperti tuntutan malapraktik.

 

Menurut penelitian dari Phoebe dan Lilian yang dilakukan di unit renal Kenyatta National Hospital, kurang dari 30% rekam medis yang dinyatakan lengkap dan akurat. Dokumentasi yang tidak akurat pada rekam medis adalah mengenai penulisan hasil laboratorium, intervensi intradialitik, intervensi dan instruksi post-dialitik, dan diagnosis pasien ^[1]. Sampai saat ini belum ada publikasi mengenai kelengkapan dan akurasi dokumentasi pada rekam medis di unit renal di Indonesia.

Penting sekali untuk memastikan rekam medis terisi lengkap dan akurat. Namun tanpa adanya pengawasan, pelaksanaan dokumentasi pelayanan ini seringkali tidak dianggap penting sehingga petugas kesehatan menjadi kurang disipilin dalam pengisian rekam medis. Selain penyediaan formulir rekam medis yang sesuai standar, pelatihan pengisian rekam medis secara berkala untuk petugas hemodialisis sangat penting dilakukan untuk membudayakan menulis apa yang telah dikerjakan dan mengerjakan sesuai apa yang dituliskan.

 

REGULASI REKAM MEDIS

Rekam medis diatur di Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis sebagai pelaksanaan dari Pasal 47 ayat (3) Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Dalam Permenkes tersebut, disebutkan bahwa Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien ^{[2] [3]}.

Sedangkan kewajiban membuat informed consent tertuang di dalam Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran Pasal 45, Permenkes RI No. 1419/Menkes/Per/X/2005 tentang Penyelenggaraan Praktek Kedokteran. Dan Permenkes RI No. 585/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik ^{[3] [4] [5]} .

 

KERAHASIAAN REKAM MEDIS

Menurut PMK No.269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 10 ayat (1), informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola, dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan ^[2].

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal berikut ^[2]:

1. Untuk kepentingan kesehatan pasien
2. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum aras perintah pengadilan
3. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
4. Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan, dan
5. Untuk kepentingan penelitian, pendidikanm dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien

 

PEMANFAATAN REKAM MEDIS

Fungsi Rekam Medis dikenal dengan singkatan ALFRED (Administrastif, Legal, Financial, Research, Education, Documentation) ^[6]. Sedangkan menurut PMK No.269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 13 ayat (1), pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai ^[2]:

1. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
2. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi, dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi
3. Keperluan pendidikan dan penelitian Pemanfaatan rekam medis untuk pendidikan dan penelitian yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
4. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan, dan
5. Data statistik kesehatan

 

INFORMED CONSENT PADA TINDAKAN DIALISIS

Informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang dilakukan terhadap pasien tersebut. Menurut Undang-Undang Praktek Kedokteran pasal 45, informasi yang harus diberikan sekurang-kurangnya adalah diagnosis, tata cara tindakan, tujuan, alternatif, resiko, komplikasi, dan prognosis ^{[3] [6]} .

Pemberian informasi tindakan kedokteran merupakan hal penting yang pasien butuhkan untuk membuat pilihan keputusan. Salah satu informasi yang perlu disampaikan adalah prognosis. Penentuan prognosis memerlukan penilaian objektif dan intuisi klinis. Prognosis merupakan suatu penilaian keadaan yang tidak pasti, sehingga merupakan tantangan besar bagi dokter untuk mengkomunikasikan kepada pasien dan keluarga mengenai ketidakpastian tersebut. Pasien dengan gagal ginjal terminal mempunyai 3 pilihan treatment yaitu dialisis, konservatif, dan transplantasi ginjal. Diskusi mengenai alternatif pilihan ini sesuai dengan latar belakang pasien ^{[7] [8]}.

Pada kasus kondisi paliatif, hal yang penting disampaikan bagi pasien dan keluarga adalah mengenai pilihan terapi konservatif bukanlah sebuah “medical abandonment” karena dokter tetap akan terus memantau kondisi tubuh pasien. Ada beberapa situasi dokter menyarankan pasien tidak dilakukan dialisis karena terapi ini membebani kondisi fisik pasien yang kurang stabil dan menurunkan kualitas hidupnya. Jika tetap terjadi perbedaan pendapat antara dokter dengan keluarga pasien, maka strategi yang dapat dilakukan adalah merekomendasikan keluarga pasien mencari second opinion kepada dokter lain ^{[7] [8]}.

 

KONSEKUENSI TIDAK MEMBUAT REKAM MEDIS DAN INFORMED CONSENT

UU Praktik Kedokteran pasal 79 menyebutkan bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah). Selain itu, dokter dapat dikenakan sanksi perdata jika tidak melakukan yang seharusnya dilakukan ^[3].

Salah satu berkas yang penting pada layanan dialisis adalah informed consent. Meskipun penjelasan informasi oleh dokter itu lebih penting dari pada penandatanganan persetujuan semata, namun jika ada konflik terjadi, suatu kesepakatan yang tidak tertulis akan menjadi sulit dibuktikan ^[7]. Menurut Permenkes No. 585/Menkes/Per/IX/1989 pasal 13 menyatakan bahwa terhadap dokter yang melakukan tindakan medis tanpa adanya persetujuan dari pasien atau keluarganya dapat dikenakan sanksi administratif berupa pencabutan surat izin prakteknya ^[5].

 Dokter yang tidak disiplin dalam membuat rekam medis dan informed consent sebetulnya merupakan pelanggaran administrasi saja, namun dapat membuka jalan menuju kasus malapraktik medis. Sebuah kasus dapat terjadi jika didukung alat bukti, yaitu saksi keterangan ahli, surat, dan petunjuk. Rekam Medis dan Informed Consent dapat menjadi alat bukti jika terjadi dugaan kasus malapraktik medis. Dokter yang dianggap tidak memberikan pelayanan medis dengan baik ditambah apabila timbul kerugian kesehatan fisik atau mental atau nyawa pasien, maka bisa berkembang menjadi kasus malapraktik medis ^[6].

Tindakan yang merugikan pasien dan dilakukan tanpa informed consent dapat dianggap sebagai kelalaian sehingga berhadapan dengan pasal 359, 360 dan 361 KUHP yaitu melakukan kealpaan sehingga mengakibatkan kematian atau luka ^[6].

Menurut sudut pandang hukum pidana, jika suatu tindakan medis tidak disertakan informed consent, maka jika ada gugatan dianggap seperti kasus penganiayaan, dasar tuntutannya adalah Pasal 351 KUHP yaitu ^[6]:

1. Penganiayaan diancam dengan pidana penjara paling lama dua tahun delapan bulan.
2. Jika perbuatan mengakibatkan luka-luka berat, yang bersalah diancam dengan pidana penjara paling lama lima tahun.
3. Jika mengakibatkan mati, diancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.

 

POTENSI GUGATAN DALAM PELAYANAN DIALISIS

Kesenjangan akan harapan dan realita dapat menimbulkan kekecewaan. Termasuk dalam pelayanan dialisis, terkadang pasien atau keluarga merasa kecewa jika terapi yang didapat tidak sesuai yang diinginkan atau muncul resiko komplikasi. Meskipun dialisis merupakan tindakan beresiko, namun beberapa resiko berikut dapat dicegah sebelumnya ^{[7] 9]}:

1. Pelaksanaan prosedur operasional yang tidak sesuai standar.
2. Kebocoran pada mesin dialisis
3. Infeksi pada darah akibat kontaminasi akses vaskuler atau mesin dialisis.
4. Masuknya cairan pembersih ke dalam darah pasien.
5. Malfungsi mesin dialisis.
6. Kesalahan pada dialisat atau penggunaan konsentrat yang tidak tepat.
7. Perdarahan hebat yang tidak ditangani
8. Kesalahan akibat tidak memonitor tanda vital pasien seperti tekanan darah, terutama pada pasien yang tidak stabil.
9. Tidak mempedulikan alarm mesin, atau muncul adanya false alarm.
10. Kesalahan pengobatan seperti, dosis yang tidak tepat, kesalahan identifikasi pasien.
11. Sistem penyaringan dan pembersihan water treatment yang kurang baik.

Sedangkan menurut Scher, isu sensitif terkait insiden dialisis adalah sebagai berikut ^[10]:

1. Kurangnya pengawasan pasien (kejadian perdarahan, hipotensi)
2. Kejadian lepasnya jarum atau kateter
3. Cedera saraf saat insersi jarum
4. Dializer rusak
5. Kerusakan kateter karena perawatan yang kurang baik

 

KASUS 1: KETIADAAN INFORMED CONSENT

Pada bulan Agustus 2018, seorang dokter di Fussa Hospital memberikan pilihan pada seorang pasien untuk tetap meneruskan dialisis rutin atau berhenti. Pasien tersebut memilih untuk tidak melanjutkan treatment dialisis. Beberapa hari kemudian pasien tersebut dirawat di rumah sakit, dan meninggal 2 hari setelahnya. Pemerintah kota kemudian menganalisis rekam medis dan dokumen terkait dan melakukan wawancara terhadap staf medis.

Hasilnya adalah dokter dianggap tidak mengedukasi pasien dan tidak memberi tahu bahwa pasien dapat menarik kembali keputusannya. Selain itu Rumah Sakit juga tidak menyertakan pernyataan persetujuan (informed consent) tertulis dari pasien yang menyatakan setuju untuk berhenti menjalani terapi dialisis ^[11].

 

KASUS 2: KETIADAAN CATATAN KOMUNIKASI ANTAR DOKTER

Seorang pria 35 tahun datang ke John Hopkins Hospital untuk menjalani dialisis rutin. Biasanya dialisis dilakukan dengan menggunakan Arteriovenous Fistula (AFV) pada lengan kiri bawah. Namun AVF tidak lancar karena ada sumbatan sehingga dialisis tidak dapat dilakukan. Pasien tersebut dirujuk ke Interventional Radiology Center (IRC). Dokter di IRC melakukan prosedur pada lengan bawah pasien. Prosedur tersebut menyisakan closure devices yang terdiri dari kawat, kateter, dan klem di lengan pasien. Pasien diinstruksikan kembali ke rumah sakit untuk menjalani dialisis pada hari berikutnya.

Saat pasien datang untuk dialisis, petugas melakukan dialisis tanpa melepas closure devices tersebut. Dua hari kemudian, pasien merasa pegal dan tidak nafsu makan. Di sekitar closure devices bengkak dan berdarah. Pasien dibawa ke Emergency Department, dan dokter melepas closure devices tersebut. Pasien dirawat selama 12 hari dan dilakukan berbagai pemeriksaan dan didapatkan infeksi multipel pada AV Fistula. Pasien dibawa ke ruang operasi untuk eksisi dan dilakukan pemasangan kateter temporer untuk akses dialisis.

Pasien melayangkan gugatan kasus kelalaian medis oleh karena dokter dianggap tidak mengevaluasi kondisi pasien dan tidak memberi instruksi untuk melepas closure devices sebelum melakukan treatment dialisis ^[12].

 

KASUS 3: KETIADAAN CATATAN KONDISI AKSES VASKULER SECARA BERKALA

Seorang pasien klinik DaVita Healthcare menjalani dialisis rutin menggunakan graft sebagai aksesnya. Suatu hari ada masalah kelancaran aliran darah pada graft tersebut. Pasien dirujuk ke dokter radiologi intervensi, dilakukan angioplasty karena didapatkan stenosis pada graft tersebut.

Pada hari berikutnya, pasien datang untuk menjalani dialisis. Perawat melakukan kanulasi pada graft seperti biasanya, namun tidak ada perintah tertulis dari dokter terkait akses dialisis yang hendak dipakai. Dua hari kemudian terjadi perdarahan hebat hingga pasien meninggal karena ada erosi pada graft

Anak dari pasien menggugat kasus malapraktik oleh karena petugas tidak memonitor kondisi graft dan tidak melakukan pelaporan dan dokumentasi terkait kondisi graft tersebut. Petugas dianggap terlambat merujuk pasien ke dokter radiologi intervensi terkait perburukan kondisi graft.

Kasus ini terjadi karena kegagalan komunikasi. Dokter tahu bahwa shunt yang lemah dan rentan jangan dilakukan kanulasi namun hal ini tidak dikomunikasikan kepada perawat dan pasien. Kasus ini juga terjadi karena kegagalan dalam memonitor kualitas akses vaskuler. Seharusnya dilakukan pemeriksaan dan pencatatan kualitas shunt secara berkala pada saat dialisis ^[13].

 

KESIMPULAN

1. Dokumentasi tindakan dialisis pada rekam medis mutlak harus dilaksanakan secara lengkap dan akurat.
2. Pelaksanaan informed consent harus dilakukan pada setiap treatment dialisis baik penjelasan secara langsung dan tertulis.
3. Pelaksanaan rekam medis dan informed consent yang tidak disiplin dapat menimbulkan sanksi administratif hingga sanksi pidana jika ada gugatan malapraktik dari pasien.

 

REFERENSI

1. Phoebe A.A., Lilian I.A. 2017. Nursing documentation: A survey of Hemodialysis documentation status at Kenyatta National Hospital’s Renal Unit. American Research Journal of Nursing. 2017; 3(1): 1-9
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
3. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Permenkes RI No. 1419/Menkes/Per/X/2005 tentang Penyelenggaraan Praktek Kedokteran
5. Permenkes RI No. 585/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.
6. Astuti D.W. 2009. Kedudukan Hukum Rekam Medis dan Informed Consent sebagai Alat Bukti dalam Kasus Malpraktek. Tesis: Universitas Islam Indonesia
7. Brennan F. Stewart C., Burgess H., Davison S.N., Moss A.H., Murtagh F.E.M., Germain M., Transfer S., Brown M. 2017. Time to Improve Informed Consent for Dialysis: An International Perspective. Clin J Am Soc Nephrol 12: 1001–1009,2017.doi:10.2215/CJN.09740916
8. Moss A.H. 2011. Ethical Principles and Processes Guiding Dialysis Decision-Making. Clin J Am Soc Nephrol 6: 2313–2317,2011.doi:10.2215/CJN.03960411
9. Boyers and Hannon. 2018. Medical Malpractive: Kidney Dialysis Errors. Florida
10. Scher L.A., 2014. Legal issues in dialysis access. Division of Vascular Surgery, Montefiore Medical Center, New York
11. Saito Y. 2019. Tokyo gov't warns public hospital over death of patient after discontinuing dialysis. https://mainichi.jp/english/articles/20190409/p2a/00m/0na/022000c. Diakses pada 6 Desember 2019
12. Savoy. 2016. Dialysis Lawsuit Against Johns Hopkins in Baltimore. https://www.millerandzois.com/hopkins-dialysis-lawsuit.html. Diakses pada 6 Desember 2019
13. Butler. 2016. Dialysis Shunt Lawsuit in Prince George's County. https://www.millerandzois.com/dialysis-shunt-lawsuit.html. Diakses pada 6 Desember 2019